Historia clinica
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La historia clínica se escribe directamente con el Procesador de textos. Lea primero este capítulo para entender las funciones básicas de edición. Aquí expondremos las características específicas del procesador cuando se utiliza como historia clínica: el panel de funciones, el menú interactivo y el panel inferior de botones. En la imagen siguiente se muestra la situación de los tres.

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Panel de funciones  
El panel de funciones de la historia clínica, como en todas las otras instancias del editor de textos, tiene que abrirse pulsando F9, ó desde el botón "P" que se encuentra en la parte derecha de los iconos, o con el menú interactivo (ver a continuación). Cuando se abre el panel, aparece dividido en dos partes:  
 
·Panel de macros en la parte superior, desplegando las macros de historia clínica. El programa viene con dos macros definidas, una de "Alertas" y otra de "Resumen", pero el usuario puede crear tantas como sean necesarias. Estas macros permitirán la visualización independiente del texto que contienen desde la ficha de paciente y desde la misma historia clínica. Tambien le permitirá insertar estos textos directamente en un informe. Colocando el cursor dentro de este panel y pulsando el botón derecho del ratón obtendrá un menú con las siguientes opciones:  
 
·Ver texto de la macro: Visualiza en un recuadro todos los textos marcados con la macro actual o activa.  
·Marcar texto como macro: Marcará el texto, seleccionado previamente, como parte de la macro actual, cambiando el color por el definido en la macro. El editor marcará el principio y el final del texto, aunque estas marcas no son visibles, salvo que utilize la opción del menú interactivo (ver más abajo) "Ver marcadores".  
·Añadir macro: Permite dar un alta de macro. Definirá el nombre y el color.  
·Borrar macro: Borrará la macro activa. La macro titulada "Alertas" no puede borrarse ni modificarse.  
·Editar macro: Permite cambiar el nombre y el color. Si cambia el nombre, sin embargo, no podrá encontrar y visualizar el texto marcado con el nombre anterior.  
 
En la parte derecha del título de las macros se ha situado un botón de herramientas. Pulsando este botón el panel de macros presentará todo el arsenal de macros: Calculados, Ficha de Paciente, Direccion, Núm. procedimientos, Historia clínica. Haciendo doble clic sobre cualquiera de ellas el programa insertará el valor correspondiente de la ficha de paciente en la posición del cursor. Sólo las macros de HC permiten dar altas y bajas. Ver "Macros del editor de texto" para comprender totalmente su utilización.  
 
Haciendo doble clic sobre el título del panel desaparecerá el panel de "Indice" y podrá visualizar mayor número de macros. Haciendo nuevamente doble clic volverá a aparecer el "Indice".  
 
·La macro Alertas merece una mención especial. No se permite cambiar su nombre. El texto de la historia clínica marcado como Alertas es detectado por la ficha de paciente y presentado durante cuatro segundos cada vez que se edita.Al abrir el texto de la historia clínica también es detectado y presentado en un panel en la parte inferior de la historia que puede abrise o cerrarse, según convenga (ver imagen). El panel es actualizado cada vez que se define un nuevo texto como Alerta o cada vez que se anula la asociación con Borrar marca de macro.  
 
·Indice: Lista, por orden de aparición en la historia clínica, todos los textos marcados como índices. Pulsando doble clic sobre uno de ellos la historia clínica se desplazará hacia el punto indicado. Con el botón derecho aparecerá un menú interactivo con una sola opción: Borrar índice. En el momento que borra un índice, desaparecerá la marca en el texto que lo diferencia del resto.  
 
Haciendo doble clic sobre el título del panel desaparecerá el "Panel de macros" para que pueda visualizar mayor cantidad de fechas en el Indice. Haciendo nuevamente doble clic volverá a aparecer el "Panel de macros".  
 
 
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Menú interactivo (botón derecho)  
 
·Nueva visita: Escribe en el texto la fecha y la hora actuales y los incorpora al índice del panel de funciones.  
 
·Plantillas de HC: Lista las plantillas de historia clínica que se hayan incluido en el mantenimiento de plantillas de HC. Al seleccionar una aparecerá la plantilla directamente para la entrada de datos. Consulte Uso de las macros en la historia clínica para entender como funcionan..  
 
·Crea receta de medicamento: Permite crear recetas directamente desde la historia clínica. Cuando entra en esta opción aparecerá un submenú con la lista de las plantillas de recetas creadas (Plantillas de recetas).  
 
·Si ha definido previamente una serie de plantillas con los nombres de los medicamentos, dosis y las instrucciones pertinentes, sólo deberá seleccionar la indicada para crear una receta nueva. El programa presentará la edición de dicha receta por si desea modificarla y sólo tendrá que imprimirla y cerrar el editor. Cuando acabe se escribirá en la historia clíinica una nota con el nombre de la receta.  
 
·Utilización de la plantilla "1 DIRECTO". Esta plantilla debe crearse sin texto, pero con el formato de página correspondiente a las recetas que use normalmente. Utilice la opción de "insertar medicamentos" para escribirlos directamente en la historia clínica. Luego seleccione las lineas que incluyan los medicamentos y las dosis. Es importante que las líneas de las dosis comienzen con un mínimo de cuatro espacios. Cuando escoja la plantilla "1 DIRECTO" se creará directamente la receta (ver Plantillas de recetas). Si no se seleccionó texto, se creará una receta vacía. El editor de la receta aparecerá inmediatamente para que pueda modificarla, si es necesario, e imprimirla. Todas las líneas que empiezan con cuatro ó más espacios se copiaran sin modificación, a las demás se añadirá delante "Dp/" y al final "1 caja". Uitlize el icono de recetas de la parte inferior de la historia clínica para visualizar todas las recetas del paciente.  
 
·Crea un nuevo informe: Permite crear informes directamente desde la historia clínica. Un submenú, igual que en el apartado anterior, presentará todas las plantillas de informes definida (Plantillas de informes). Sólo deberá seleccionar una y el programa presentará el editor de texto con el informe. Rectifique lo que crea conveniente, imprima y cierre el editor. Volverá a la historia clínica y el programa dejará en ella una anotación con el nombre de la plantilla. Los consentimientos informados no aparecen en este listado, tal como se explica en la siguiente sección:  
 
·Consentimiento informado: para evitar listados excesivamente grandes se han separado los consentimientos informados de los informes normales. Para ello los consentimientos informados tienen su propio mantenimiento (Ver Plantillas de CI).  
 
·Insertar medicamentos / dosis:  
 
·Insertar medicamentos: Es útil entrar dentro de la historia clínica los medicamentos que se van a recetar ya que así constarán en la propia historia y podrá crear directamente la receta sin tener que salir de ella (vea más abajo "Crear receta de medicamentos"). Este opción llamará al mantenimiento del vademecum y podrá elegir el medicamento que precise y pulsar "Aceptar". Existen varias utilidades como "Medicación preferente" y "Dosis" que facilitan su uso. El listado de preparados comerciales desde la historia clínica se hace filtrado directamente por los medicamentos marcados como "preferentes". Al iniciar el programa y llamar el vademecum es posible que el listado aparezca vacio. En ese caso sólo deberá pulsar el botón de "Preferentes" para obtener un listado del vademecum entero. A medida que vaya utilizando los diferentes preparados comerciales sólo tendrá que marcarlos como "preferentes" y escribir la dosis más usual que también se copiará en la historia clínica. Ver Vademecum para más detalles.  
 
· Insertar dosis: Si no utiliza la opción anterior para entrar las dosis, puede llamar al mantenimiento de dosis para recetas que le permite entrar y crear las diferentes lineas de dosis que precise.  
 
·Insertar texto libre: Llama al mantenimiento de textos libres. Al escoger cualquiera de ellos se escribirá el texto elegido directamente en la posición del cursor dentro de la historia clínica. Puede hacer lo mismo tecleando el Grupo y el Número del texto seguido del carácter "+" sin separaciones entre las letras, del mismo modo que puede hacerlo con las macros.  
 
·Marcar como índice: Debe tener seleccionado parte del texto para poder marcarlo como índice. El programa genera automáticamente las fechas de "Nueva visita" como parte del índice, pero se puede seleccionar cualquier parte del texto que se precise localizar de forma rápida y marcarla como índice. De esta forma, en las historias con varias páginas, será fácil desplazarse por la historia buscando los eventos más significativos  
 
·Borrar marca de macro: Realiza el proceso inverso de marcar un texto y definirlo con el nombre de una macro. Borra las marcas de la macro del texto donde esté situado el cursor y cambia el color a negro.  
 
·Borrar tabla de imagen: Debe utilizar esta opción para eliminar las marcas de "Imagen adjunta" (ver más abajo): se borrará la marca interna de la macro y el recuadro que lo caracteriza, incluido el texto que contiene.  
 
·Opciones visuales:  
 
·Visualizar panel: Muestra y oculta alternativamente el panel de funciones. Esta misma acción puede realizarse más rápidamente desde el botón derecho marcado con una "P" o pulsando F9.  
 
·Insertar recuadro: En realidad crea una tabla alrededor del párrafo en donde se encuentra el cursor, o alrededor de los párrafos que haya seleccionado. Como cualquier tabla podrá ajustar su tamaño: con el cursor en el borde derecho (cuando visualize una doble flecha) pulse el botón izquierdo del ratón y arrástrelo hacia la izquierda de modo que el recuadro se hará más pequeño. Si hace la misma maniobra desde el borde izquierdo, arrastrándolo hacia la derecha, todo el recuadro se desplazará. Con el cursor dentro del recuadro puede utilizar las herramientas de justiificación, etc. Con la opción del menú de "Bordes y sombras" podrá cambiar el aspecto externo (tipo y grosor de las líneas) e interno (color de fondo).  
 
·Ver marcadores: Permite visualizar las marcas iniciales y finales de las macros. Siempre que inserte una macro dentro del texto de la historia clínica o seleccione un texto como una macro de usuario, el editor colocará una marca invisible al principio y al final del texto para diferenciarlo del resto. Estas marcas están protegidas contra el borrado directo para evitar que se borren inadvertidamente. Para borrarlas utilize la opción descrita más abajo como "Borrar marca de una macro" que revierte el texto a su estado original (quita las marcas y cambia el color a negro). En ocasiones, sin embargo, puede querer borrarlas manualmente. La tecla "Suprimir" o "BackSpace" no las borra directamente, pero si utiliza esta opción y las puede visualizar, podrá seleccionarlas con el botón izquierdo del ratón y pulsar la tecla "Suprimir". Simplemente con que suprima una de las dos, la macro desaparecerá, conservando el color adquirido al marcarla con la macro.  
 
·Adjuntar imagen: Una imagen de tamaño normal incrustada dentro de la historia clínica (ver Insertar imagen en el procesador de textos) puede ocupar varias decenas de páginas de texto. Esto significa enlentecer la carga y descarga del texto en la base de datos y aumentar exageradamente su tamaño. En los archivos externos puede utilizarse sin problemas esta posiblidad con el único inconveniente del tamaño del archivo.  
 
El programa soluciona este problema "adjuntando" las imágenes a la historia clínica. Esto significa que dejará una marca característica en el texto con la descripción de la imagen (en realidad es una tabla que apunta a su nombre y localización. La imagen se guarda en el directorio especificado en Mantenimiento->Configurar->Situación imágenes).  
 
- Simplemente pasando el cursor sobre la marca hará que se presente la imagen durante el tiempo en que el cursor se encuentre dentro de su área.  
- Un doble clic sobre la marca permitirá visualizar la imagen en la parte lateral derecha de la historia de manera fija.  
 
Para ello, cuando pulsa esta opción del menú aparecerá un contenedor con todas las imágenes del paciente. Bastará pulsar sobre una de ellas y "Aceptar" para dejar la imagen "adjuntada" a la historia. Ver "Imagenes" para comprender el mantenimiento de las imágenes relacionadas con un paciente. Si la imagen tiene una descripción propia, el texto quedará visible dentro del "recuadro o marca de imagen", en caso contrario podrá escribir directamente dentro cualquier texto. Para adquirir imágenes directamente desde dentro de la historia clínica podrá utilizar el botón "Capturar" en la parte inferior de la ventana.  
 
En el caso de que precise eliminar la marca de inserción de imágenes es conveniente utilizar la opción "Borrar marca de macro" de este mismo menú, programada para borrar las marcas internas que la definen como macro, la tabla y el texto que contiene.  
 
·Importar datos de la Agenda telefónica: Permite escribir en la historia clínica el nombre, la dirección y el teléfono de uno de los registros de la Agenda telefónica. Al iniciar esta opción el programa presentará el mantenimiento de la Agenda telefónica. Busque el nombre que desea y abra la ficha. Abra o pulse sobre la dirección y el teléfono que desee importar y Acepte (F10).  
 
·Texto seleccionado:  
 
·Copiar: estará activo si hay texto seleccionado. Copia en el portapapeles de Windows (puede conseguir lo mismo con Alt+C).  
·Copiar todo: siempre está seleccionado. Copia todo el texto de la historia en el portapapeles de Windows.  
·Cortar: estará activo sólo si hay texto seleccionado. (Alt+X).  
·Pegar: sólo está activo si hay información en el portapapeles, aunque la información se haya entrado desde otro programa Windows.  
·Imprimir selección: imprime el texto seleccionado conservando el formato.  
 

Panel inferior de botones  
 
 
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·Actualizar la historia clínica con anexos: El primer botón cumple varias funciones distintas dependiendo del estado de la historia clínica:  
·Historia clínica abierta: permite recuperar los anexos que otros usuarios hayan escrito. El/los textos encontrados se añadirán al final del texto de la historia clínica.  
·Historia clínica en uso por otro usuario: abre una nueva instancia de texto para poder escribir nuevos datos de la historia clínica. Estas entradas son llamadas ANEXOS y se van acumulando en la base de datos. Cuando el usuario que tiene la historia clínica abierta pulse el mismo botón, podrá recuperar todos los anexos pendientes y saber cuántos se están escribiendo en ese momento. Igualmente, al abrir una historia clínica, si hay anexos pendientes, se añadirán al final del texto. Ver imagen de la historia bloqueada con el anexo abierto.  
·Historia clínica bloqueada: incluye el texto del anexo al final de la historia clínica. Si no puede, por haber otro usuario bloqueando la historia, solo deberá guardar y acabar. El anexo se escribirá en la historia la próxima vez que se abra.  
 
·Adjuntar imagen: este botón presenta el visor de imágenes, con todas las imágenes adjudicadas al paciente (ver Visor de miniaturas). Escoja la imagen que desee adjuntar a la historia clínica y acepte con F10. Ver Adjuntar imagen desde el menú interactivo. Si pulsa el botón derecho del ratón obtendrá un submenú con los diferentes tipos de aparatos (o imágenes) para acceder al visor de miniaturas filtrado, si pulsa el botón izquierdo se visualizarán todas las imágenes del paciente. Puede utilizar este botón tanto para visualizar las imágenes (Salir: botón derecho ) o para adjuntar una de ellas a la historia (aceptar con F10).  
 
·Capturar imagen: Un submenú listará los diferentes tipos de imágenes. En el momento en que elija una el programa creará directamente una ficha de imagen nueva y buscará los imágenes en el directorio predeterminado (ver Tipos de imágenes). Consulte el capítulo de Captura directa de imágenes. Existen cinco opciones que se comportan de manera diferente:  
 
   COPIAI: Copia una imagen de un directorio o de una unidad externa y las asigna directamente al paciente.  
   COPIAII: Copia varias imágenes para formar un grupo desde un directorio o unidad externa y las asigna directamente al paciente  
   SCANNER: Escanea un documento y lo asigna directamente al paciente  
   CAPTURA: Captura una o varias imágenes de la pantalla y las asigna directamente al paciente. Esta posbilidad permite capturar la o las imágenes generadas por un PC conectado a una OCT, campímetro, etc para insertarlas directamente en la historia clínica. En el caso de que se estén visualizando imágenes externas (aportadas por el paciente) en el propio terminal, esta opción permitirá capturarlas y asignarlas a la historia.  
   DIBUJO: Presenta un submenú con las plantillas de dibujo definidas y una opción de "Nueva imagen" para iniciar un imagen nueva en blanco. Una vez elegida la plantilla se presentará el EDITOR DE DIBUJO para realizar los cambios requeridos  
 
·Refracción: Abre el mantenimiento de Refracciones.  
·Gafas: Abre el mantenimiento de Gafas de paciente.  
·Lentillas: Abre el mantenimiento de Lentillas de paciente.  
·LIOs: Abre el mantenimiento de LIOs del paciente.  
·PIOs: Abre el mantenimiento de Tonometrias del paciente.  
·Agudezas visuales: Abre el mantenimiento de Agudezas visuales del paciente.  
·Informes: Abre el mantenimiento de Informes del paciente.  
·Facturas: Abre el mantenimiento de Facturas del paciente.  
·Exploraciones: Abre el mantenimiento de Exploraciones del paciente.  
·Diagnósticos: Abre el mantenimiento de Diagnósticos del paciente.  
·Recetas : Abre el mantenimiento de Recetas del paciente.  
·Desbloquear anexos: permite desbloquear los anexos de la historia clínica que hayan podido quedar "escribiéndose" en el caso de que se haya apagado el ordenador sin cerrar el anexo.  
·Cambio de tamaño de página : por defecto el tamaño de la página de la historia clínica es el de una dyna4. Pulsando este botón la página intercambia sucesivamente este tamaño con uno cuatro veces más largo (para mejor visualización de la historia). El tamaño que tiene en el momento de guardar la historia es el que tendrá cuando vuelva a abrirse.  
 
Panel inferior informativo  
 
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Este panel aparece al lado de los iconos indicando via libre para escribir en la historia y poder recuperar los anexos que se vayan escribiendo.  

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Cuando la historia está en uso por otro usuario el panel informa de la situación e indica el nombre del usuario que la está utilizando. Para escribir en ella deberá abrir un anexo a la historia y entrar todos los datos pertinentes sin ninguna limitación. Al acabar guarde los cambios. Estos datos se incorporarán automáticamente a la historia clínica cuando vuelva a abrirse o cuando el usuario que la está utilizando pulso el botón de "Anexos".  
 
Bloqueo de la historia clínica  
 
Si hubo algún cierre accidental del ordenador con la historia abierta es posible que al intentar abrirla de nuevo la encuentre todavía bloqueada y en uso. Si está seguro de que realmente el usuario indicado en el panel no está utilizando la historia clínica, pulse doble clic sobre el propio panel para desbloquearla. SI INTENTA DESBLOQUEAR UNA HISTORIA QUE REALMENTE SE ESTÉ UTILIZANDO PERDERA TODOS LOS DATOS QUE NO SE HAYAN GRABADO HASTA ESE MOMENTO.  
 
 
 

   
Cabecera de página de la historia clínica

   Por defecto, en la cabecera de la historia clínica aparece el nombre del paciente y el nombre de la consulta (macro "Consulta"). Si se considera útil puede añadirse, además, la edad del paciente, el número de la historia clínica y la mutua que aparece en la ficha de paciente.

   Para ello debe editar la cabecera con el Procesador de textos (en el menú principal Textos y plantillas-> Procesador de textos). Una vez en el editor debe ir al menú principal Archivos-> Cargar. Por defecto saldrá al directorio \ADPM\Bin, si no es así deberá navegar hasta encontrarlo. En ese directorio se encuentran los archivos de cabeceras y piés de página de los documentos. Escoja "CabeceraHistoriaClinica.rtf". Allí podrá insertar las macros "Consulta", "PacienteTotal", "Edad" y "NumHistoria" utilizando el panel de macros (F9) o escribiendo directamente el nombre con el signo +, de la siguiente forma: "Edad+" y "NumHistoria+".


   
HISTORIA CLINICA CON ALERTA ACTIVADA   
   
hclinicaconalerta



   
HISTORIA CLÍNICA BLOQUEADA POR OTRO USUARIO CON ANEXO ABIERTO
   
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HISTORIA CLINICA CON FOTOGRAFIA ACTIVADA

   Si se encuentra activada la visualización de la fotografia en la
ficha de paciente, la historia clínica también la presentará incrustada sobre el panel de macros.
   El botón botonfoto siutado en el título del panel de Macros sirve para activar/desactivar la visualización.
   hclinicaconfoto